案情簡要

　　產(chǎn)婦以“停經(jīng)9+月、不規(guī)則痛2小時”之主訴于2016年3月16日入住醫(yī)方產(chǎn)科。查體:體溫36.7℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。宮高35cm，腹圍100cm，胎方位LOA，先露頭，半定，胎心率140次/分，有不明顯宮縮，骨盆外測量23-26-19-9cm，肛診:宮頸管消退80％，宮口可容一指，先露:頭，S-2，未破膜，血紅蛋白95g/L，B超示:單胎頭位，雙頂徑99mm，胎盤Ⅱ級，羊水指數(shù)110mm，臍繞頸。入院診斷:1、孕4產(chǎn)40＋3周孕LOA待產(chǎn)；2、妊娠貧血（輕度）；3、臍帶異常（臍繞頸）。3月17日上午查房:胎動好，胎心148次/分，無產(chǎn)兆，胎兒檢測無異常。3月18日復查B超示:羊水偏少。建議靜滴縮宮素，10時給予0.5％縮宮素靜滴，并行OCT，19時縮宮素滴完，20時50分查房胎心120次/分，有不規(guī)律宮縮，給予吸氧、靜滴平衡鹽，復查胎心監(jiān)護呈反應(yīng)型，囑自數(shù)胎動。3月19日0時胎心136次/分，有不規(guī)律宮縮，4時護理部查房未聞及胎心，無明顯宮縮，復查B超:胎死宮內(nèi)。給予靜滴縮宮素引產(chǎn)，當日23時10分自然分娩一女死嬰，外觀無畸形，羊水Ⅲ度污染，無臍繞頸，臍帶有一真結(jié)、較緊，死嬰體重3650g，胎盤胎膜自然剝離，胎盤完整，胎膜少許殘留。胎盤病檢:局部臍動脈壁內(nèi)出血；胎盤大部分瘀血部分缺血，局灶胎盤老化及鈣化灶形成。產(chǎn)婦于2016年3月25日出院，出院診斷:1、孕4產(chǎn)240+6周孕LOA產(chǎn)后；2、胎死宮內(nèi)；3、臍帶異常（真結(jié)）；4、羊水過少；5、妊娠貧血（輕度）；6、宮腔殘留。
 

　　爭議要點

　　患方認為：醫(yī)方在產(chǎn)婦待產(chǎn)期間處理措施不當，如使用宮縮素、5個小時無醫(yī)護人員對產(chǎn)婦和胎兒進行檢查等，造成胎兒死亡，構(gòu)成醫(yī)療事故。

　　醫(yī)方認為：在產(chǎn)婦住院分娩期間，醫(yī)院處置完全遵守醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)范，胎死宮內(nèi)的原因與臍帶真結(jié)胎盤因素有關(guān)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。
 

　　分析意見

　　深圳醫(yī)療訴訟律師根據(jù)醫(yī)患雙方提供的鑒定資料、陳述及專家對雙方的質(zhì)詢，醫(yī)療事故律師分析如下:

　　醫(yī)方存在的醫(yī)療過失。

　　1、孕婦足月好、先兆臨產(chǎn)入院，入院后未進行胎心監(jiān)護、B超輔助檢查，對孕婦產(chǎn)科的基本信息乏了解，直接影響分娩方式的選擇及處理，違反產(chǎn)科醫(yī)療常規(guī)。

　　2、病歷中提供的三張?zhí)バ谋O(jiān)護，信息缺乏可靠性，包括孕周、孕產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期床號等均不一致。

　　3、“臍帶真結(jié)”的診斷缺乏病理依據(jù)及現(xiàn)場照片支持。

　　4、18日B超提示:羊水指數(shù)51mm，在羊水接近過少的情況下，OCT試驗失敗后，未及時破膜以觀察羊水性狀，決定分娩方式。
 

　　鑒定結(jié)論

　　綜上分析，孕婦引產(chǎn)后無產(chǎn)傷。醫(yī)方的醫(yī)療過失與胎死宮內(nèi)之間存在因果關(guān)系，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。
 

　　案件要點

　　臍帶真結(jié)是臍帶異常中較為少見的一類，其發(fā)生率約1.1％，是由于胎兒運動時穿過臍帶一圈形成。真結(jié)較松時尚未阻斷血流，對胎兒可無影響，故診斷困難，不易被發(fā)現(xiàn)，當真結(jié)拉緊后可導致臍帶血流完全關(guān)閉使胎死宮內(nèi)，胎兒死亡率極高。臍帶打結(jié)缺乏典型的臨床特征，故產(chǎn)前超聲檢出率低。

　　對娠足月單純性羊水過少孕婦，尤其是羊水指數(shù)≤5cm者，應(yīng)加強產(chǎn)前監(jiān)測，適時增加胎心監(jiān)護次數(shù)，以便了解胎兒宮內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，適時終止妊娠，能夠有效改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。當確診為羊水過少時，臨床宜及早行人工破膜，破膜后觀察羊水量，雖少但很清亮產(chǎn)程又進展順利，估計短期內(nèi)可以分娩者，陰道分娩多可成功。若破膜后短期內(nèi)不能陰道分娩,并在產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒監(jiān)護指標異常或破膜后羊水Ⅲ度污染者應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。
 

　　深圳醫(yī)療訴訟律師最后提醒：孕產(chǎn)婦入院待產(chǎn)后,應(yīng)通過查體、化驗檢查、胎心監(jiān)護和B 超檢查等充分了解、評估孕婦一般情況及胎兒宮內(nèi)情況,從而選擇適當?shù)姆置浞绞胶团R床處理，切忌忽視入院評估、盲目處理。臨床病歷書寫和記錄必須真實可靠。